Anhang IV
(zu Nummer 12.2)
Abnahmebescheinigung über den ordnungsgemäßen Einbau eines genehmigten Partikelminderungssystems zur Vorlage bei der Zulassungsbehörde

1   Bestätigung des ordnungsgemäßen Einbaus

1.1

Vor dem Einbau des Partikelminderungssystems ist der technisch einwandfreie Zustand des Kraftfahrzeugs festgestellt/hergestellt*) worden.
Fußnote *)
Nichtzutreffendes ist zu streichen.

1.2

Das unter Nummer 2 beschriebene Kraftfahrzeug wurde mit dem unter Nummer 3 benannten Partikelminderungssystem ausgerüstet; der ordnungsgemäße Einbau aller Teile und die einwandfreie Funktion des Partikelminderungssystems werden hiermit bestätigt.

1.3

Die Erneuerung des eingebauten Oxidationskatalysators war
  • nicht erforderlich*)
  • erforderlich und ist vorgenommen worden*)
Fußnote *)
Nichtzutreffendes ist zu streichen.
Fußnote *)
Nichtzutreffendes ist zu streichen.

2   Angaben zum Kraftfahrzeug

2.1
Amtliches Kennzeichen:
2.2
Name und Anschrift des Fahrzeughalters:
2.3
Fahrzeughersteller:
2.4
Typ:
2.5
Fahrzeug-Identifizierungsnummer:
2.6
Datum der Erstzulassung:
2.7
Stand des Wegstreckenzählers:

3   Angaben zum Partikelminderungssystem (PMS)

3.1
Hersteller des PMS:
3.2
Typ/Ausführung:
3.3
Genehmigungsnummer:
3.3.1
Abdruck der ABE für das PMS nach § 22 StVZO*),
3.3.2
Abdruck der ABE nach § 21 StVZO für das Einzelfahrzeug“*) oder
Fußnote *)
Nichtzutreffendes ist zu streichen.
Fußnote *)
Nichtzutreffendes ist zu streichen.

4   Angaben zu den Fahrzeugpapieren:

Durch die Ausrüstung mit dem unter Nummer 3 beschriebenen Partikelminderungssystem erfüllt das Kraftfahrzeug die Anforderungen der nachfolgend aufgeführten Partikelminderungsstufe und ist in den Fahrzeugpapieren im Feld „Bemerkungen“ wie folgt zu kennzeichnen:
  • „PMK 0 nachger. m. Typ: (eintragen); KBA (Nr. eintragen), ab (Datum)“*)
  • „PMK 1 nachger. m. Typ: (eintragen); KBA (Nr. eintragen), ab (Datum)“*)
  • „PMK 2 nachger. m. Typ: (eintragen); KBA (Nr. eintragen), ab (Datum)“*)
Ausführende Stelle: ..........
(Name, Anschrift, Kontrollnummer der anerkannten AU-Werkstatt)
Ort, Datum, Unterschrift der nach § 29 Absatz 12 oder § 47a Absatz 3 StVZO für die Untersuchung der Abgase verantwortlichen Person ..........
Fußnote *)
Nichtzutreffendes ist zu streichen.
Fußnote *)
Nichtzutreffendes ist zu streichen.
Fußnote *)
Nichtzutreffendes ist zu streichen.