Anhang III
(zu Nummer 6.1.2, 6.2.2 oder 6.2.3 der Anlage XXVI)
Bescheinigung zu § 21 Betriebserlaubnis für Einzelfahrzeuge nach Anlage XXVI Nummer 6.1.2, 6.2.2 oder 6.2.3

Fahrzeughersteller:
Fahrzeug-Identifizierungsnummer:
1234
Typ
Schlüsselnummer
Emissions-
Schlüsselnummer
Genehmigung des Partikel-
minderungssystems
Eintragung der Partikelminderungsstufe
    
    
Es wird bescheinigt, dass das oben beschriebene Fahrzeug/die oben beschriebenen Fahrzeuge die Anforderungen der in Spalte 4 eingetragenen Partikelminderungsstufe nach Anlage XXVI zu § 47 Absatz 3a einhält/einhalten und in den Fahrzeugpapieren im Feld „Bemerkungen“ bei Einhaltung der
  • Partikelminderungsstufen PM 01 bis PM 4: entsprechend den Vorgaben in Anhang V
  • Partikelminderungsstufe PM 5: als „Stufe PM 5 ab Tag Erstzul.“
gekennzeichnet werden darf/dürfen. Verwendete Unterlagen für die jeweilige Bewertung wie Bescheinigungen nach Anhang II, Anhang V oder Allgemeine Betriebserlaubnisse nach § 22 sind zu nennen.
Es ist nicht zu erwarten, dass sich das Abgasverhalten des Fahrzeugs bei bestimmungsgemäßem Betrieb in einem Zeitraum von bis zu fünf Jahren oder bis zu einer Kilometerleistung von 100 000 km, je nachdem, welches Kriterium zuerst erreicht wird, wesentlich verschlechtern wird.
Technischer Dienst: ..........
Datum, Unterschrift: ..........