Anhang IV
(zu Nummer 14.2)

Bescheinigung der Abnahme des ordnungsgemäßen Einbaus eines NOxMS-Pkw (Hardware-Nachrüstung oder Software-Update) zur Vorlage bei der Zulassungsbehörde
1
Bestätigung des ordnungsgemäßen Einbaus
1.1
Vor dem Einbau des NOxMS-Pkw ist der technisch einwandfreie Zustand des Kraftfahrzeugs gemäß Nummer 14.1 festgestellt/hergestellt worden.
1.2
In das in Nummer 2 beschriebene Kraftfahrzeug wurde das in Nummer 3 benannte NOxMS-Pkw eingebaut; der ordnungsgemäße Einbau aller Teile und die einwandfreie Funktion des NOxMS-Pkw werden hiermit bestätigt. Die Anforderungen des NOxMS-Pkw-Herstellers an das Fahrzeug werden eingehalten.
2
Angaben zum Kraftfahrzeug
2.1
Amtliches Kennzeichen:
2.2
Name und Anschrift des Fahrzeughalters:
2.3
Fahrzeughersteller:
2.4
Typ:
2.5
Motortyp:
2.6
Motornennleistung:
2.7
Fahrzeug-Identifizierungsnummer:
2.8
Datum der Erstzulassung:
2.9
Stand des Wegstreckenzählers:
3
Angaben zum NOxMS-Pkw
3.1
Hersteller:
3.2
Typ/Ausführung:
3.3
Genehmigungsnummer der Allgemeinen Betriebserlaubnis:
3.4
Abdruck der Allgemeinen Betriebserlaubnis nach § 22.
4
Angaben zu den Fahrzeugpapieren:
Mit dem Einbau eines in Nummer 3 beschriebenen NOxMS-Pkw erfüllt das Kraftfahrzeug die Anforderungen zur Einhaltung des Emissionswerts von weniger als 270 mg/km NOx für die Kraftfahrzeuge mit Selbstzündungsmotor der Emissionsklassen „Euro 4“ und „Euro 5“. In der Zulassungsbescheinigung Teil I im Feld 22 „Bemerkungen“ ist das Fahrzeug wie folgt zu kennzeichnen:
„NOxMS-Pkw mit hoher Minderungsleistung, Typ, KBA (ABE-Nr. eintragen), ab (Einbaudatum eintragen)“.
Ausführende Stelle: (Name, Anschrift und ggf. Kontrollnummer der nach Anlage VIIIc StVZO anerkannten AU-Kraftfahrzeugwerkstatt).
Ort, Datum, Unterschrift und ggf. Prüfstempel mit Kennnummer der verantwortlichen Person, die den ordnungsgemäßen Einbau aller Teile und die einwandfreie Funktion des NOxMS-Pkw bestätigt.