Anhang 6
Beispiel für einen „Erfassungs- und Analysebogen Nadelstichverletzung“

Ein Fragebogen zur Erkennung von möglichen organisatorischen und technischen Unfallursachen nach Nadelstichverletzung (NSV) sollte nachfolgende Punkte enthalten. Individuelle Schuldzuweisungen sind zu vermeiden (siehe auch Nummer 4.2.5 Absatz 4 Ziffer 7 sowie Nummer 6.2).
Dabei dient dieser Bogen nicht dem innerbetrieblichen Management nach NSV (Durchgangsarzt, Betriebsarzt, Laborkontrollen). Diese Maßnahmen sind in Nummer 6.1 genannt.
Vorgang:
Aktenzeichen o. Ä. zur Identifizierung des Unfalls, Unfalldatum
Verletzter:
Erhebung von
  • Geschlecht
  • Alter
  • Berufserfahrung (Jahre)
  • Betriebszugehörigkeit (Jahre)
  • erlernter Beruf
  • zum Unfallzeitpunkt ausgeübte Tätigkeit
Unfallhergang:
kurze Schilderung des Unfallablaufs
  • Unfallzeitpunkt
  • verstrichene Zeit seit Arbeitsbeginn
  • Verletzungsart
  • Verletzungsinstrument (genaue Angabe)
  • verletztes Körperteil
  • Wurde PSA getragen? Welche?
Mögliche Unfallursachen (Mehrfachnennung möglich):
  • Zeitdruck
  • Ablenkung durch Umgebungsfaktoren
  • Störung durch andere Personen
  • Unerwartete Bewegung des Patienten
  • Arbeitsumfeld: technische oder organisatorische Mängel, räumliche Beengtheit
  • Müdigkeit
  • Überlastung
  • Mangelnde Schulung/Kenntnis der Anwendung
  • ...
Abhilfe kann geschaffen werden durch folgende Maßnahmen:
  • Technisch: __________________________________
  • Organisatorisch: __________________________________
  • Persönlich: __________________________________
  • Sonstiges: __________________________________