Anlage 4
Präventionsvereinbarung zum Praktikumsvertrag

Schule____________________________________ Datum___________________
 
 _________________________________________
 
 
Schülerin/Schüler (Name, Vorname)________________________________________________
 
Praktikumsleitung Schule ___________________________________________________________
 
Beginn des PraktikumsEnde des Praktikums 
 
Praktikumsbetrieb______________________________________________________________
Tätigkeit _______________________________________________________________________
 
Betriebliche Ansprechperson__________________________________________________________________
 
Gefährdungsbeurteilung
Der Praktikums-/Kooperationsbetrieb stellt die Ergebnisse der Gefährdungsbeurteilung für die oben genannte Tätigkeit der Schule zur Verfügung Kästchen zum Ankreuzen; zur Einsicht zur Verfügung Kästchen zum Ankreuzen; nicht zur Verfügung Kästchen zum Ankreuzen.
Persönliche Schutzausrüstung (PSA)
Folgende PSA wird auf Grundlage der Gefährdungsbeurteilung zur Verfügung gestellt
PSAArtPBSPSAArtPBS
Sicherheitsschuhe
   
Schutzbrille
   
Atemschutz
   
Gehörschutz
   
Schutzhandschuhe
   
Helm
   
Schutzkleidung
   
Arbeitskleidung (nicht PSA)
   
    
Sonstiges
   
S = durch Schule PB = durch Praktikumsbetrieb
 
Unterweisung am Tätigkeitsort: Der Praktikumsbetrieb unterweist die Schülerin/den Schüler bezogen auf den Arbeitsplatz und den Aufgabenbereich in Sicherheit und Gesundheitsschutz. Dies umfasst auch die Unterweisung und Übung bei der Benutzung von PSA, die vor Gesundheitsschäden schützen soll. Die Unterweisung ist zu dokumentieren.
Erste Hilfe: Einrichtungen und Maßnahmen zur Ersten Hilfe werden vom Praktikumsbetrieb sichergestellt.
Arbeitsunfall/Berufskrankheit: Der Praktikumsbetrieb verpflichtet sich, einen Arbeitsunfall oder den Verdacht einer Berufskrankheit bei der Schülerin/dem Schüler unverzüglich der Schule mitzuteilen. Unfalluntersuchungen werden gemeinsam durchgeführt.
Arbeitsplatzbesichtigung: Die Besichtigungen des Arbeitsplatzes der Schülerin/des Schülers und die Umsetzung dieser Arbeitsschutzvereinbarung sowie gegebenenfalls Unfalluntersuchungen werden durch die Vertretung der Schule durchgeführt. Hierzu ermöglicht der Praktikumsbetrieb der Vertreterin/dem Vertreter der Schule den Zutritt zu den Arbeitsplätzen/-bereichen, in denen die Schülerin oder der Schüler tätig ist.
Maßnahmen bei Umsetzung: Eine Umsetzung des Schülers bzw. der Schülerin an einen anderen als den oben vereinbarten Arbeitsplatz/Arbeitsbereich kann nur mit Zustimmung der Schule erfolgen. Bei geänderten Tätigkeiten und Schutzmaßnahmen wird eine neue Präventionsvereinbarung erstellt.
Sonstige Vereinbarungen
 
Bitte senden Sie uns die Kopie dieser Vereinbarung unterschrieben zurück
 
Ort, DatumStempel/Unterschrift Praktikumsbetrieb Ort, DatumStempel/Unterschrift Schule